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TYMPANOMETRIE CHEZ LES ENFANTS 

 

Introduction

La tympanométrie joue un rôle important dans la prise en charge et le diagnostic des affections otologiques de l'enfant, dont les plus fréquentes sont l'otite moyenne aiguë et l'otite moyenne sécrétoire. L'otite moyenne aiguë (OMA) est une inflammation de l'oreille moyenne avec la présence de liquide rétrotympanique en association avec des signes ou des symptômes locaux ou généraux. L'OMA est l'infection la plus fréquente chez l'enfant, première cause de prescription d'antibiotiques (20 millions de prescriptions par année aux Etats-Unis). Cette infection est souvent diagnostiquée de manière abusive et par conséquent responsable d'antibiothérapie non justifiée. Selon la littérature américaine, le diagnostic d'une OMA devrait être objectivé par la mise en évidence de liquide dans l'oreille moyenne, grâce à la tympanométrie, en complément à l'otoscopie et en association aux signes cliniques habituels.

L'otite moyenne sécrétoire (OMS) est par ailleurs définie comme étant une inflammation de l'oreille moyenne associée à la présence d'un épanchement rétrotympanique sans signe infectieux associé. Si l'otite sécrétoire demeure une pathologie banale et fréquente et que son évolution est la plupart du temps naturellement favorable, ses séquelles ne sont pas négligeables. L'hypoacousie et les infections ORL sont monnaie courante, et ont des répercussions concernant les acquisitions du langage ou scolaires chez les enfants. D'autre part, les complications otologiques ne sont pas rares et il convient de les prévenir ou de les détecter précocement afin d'améliorer leur pronostic et d'empêcher des séquelles définitives.

Par conséquent, un diagnostic sûr d'OMA et d'OMS est important à établir afin d'éviter le surtraitement ou les complications possibles. L'otoscopie seule n'est pas un moyen fiable de détection de l'otite sécrétoire dans une pratique courante chez l'enfant. Elle a une sensibilité et une spécificité de détection qui sont moins bonnes que lorsqu'elle est associée à une tympanométrie complémentaire. La littérature scientifique américaine a établi des recommandations selon lesquelles une tympanométrie de routine devrait être effectuée en complément à l'otoscopie. Plusieurs études confirment l'utilité de ce test, et l'amélioration de la fiabilité du diagnostic d'effusion liquidienne grâce à cet examen qui a une valeur prédictive positive et une spécificité de l'ordre de 96%.


Principes de la tympanométrie

Le tracé du tympanogramme peut être classé en différents types selon la forme de la courbe obtenue. Le type A est considéré comme normal. Le type B est une ligne plate clairement anormale, démontrant une diminution de la mobilité tympanique. Le type C indique une pression négative significative dans l'oreille moyenne pouvant indiquer plusieurs pathologies.

Dans une utilisation clinique de routine, les tympanomètres les plus souvent utilisés sont automatiques, portables et peuvent être reliés à une imprimante. Une sonde en plastique molle est incérée dans le CAE du patient de manière étanche. Un stimulus sonore est généré et transmis dans le canal auditif. Dans la même sonde, un deuxième embout permet l'enregistrement, par un microphone, du son renvoyé par la membrane tympanique afin d'en déterminer son énergie. Pendant ce temps, un appareil automatique va faire varier la pression dans le CAE grâce à un mécanisme de pompe sous vide. L'émission du stimulus sonore se fait à 226 Hz. Les données obtenues grâce au tympanomètre permettent d'estimer le volume du CAE. Les valeurs normales pour cette mesure sont entre 0,3 et 1,4 ml chez l'adulte et entre 0,2 et 0,9 ml chez l'enfant. Cet examen n'est pas fiable chez un enfant de moins de sept mois en raison d'une compliance très élevée du CAE. Ce test permet aussi de déterminer la compliance maximale du système tympano-ossiculaire, reflétant ainsi sa souplesse et son élasticité, et la pression de l'oreille moyenne (estimée égale à la pression à laquelle le système tympano-ossiculaire a la plus grande absorption d'énergie sonore) (tableau 1). La pression de l'oreille moyenne a une valeur normale se situant autour de zéro, entre 50 et -100 daPa. Enfin, la largeur de la courbe de tympanogramme donne également des renseignements pertinents concernant une éventuelle rigidité tympanique. Le tympanomètre peut être ensuite connecté à une imprimante permettant de conserver et de suivre les paramètres enregistrés.


Tableau 1. Données obtenues grâce au tympanomètre

·       Mesure du volume du conduit auditif externe en ml ou cm3

·       Mesure de la compliance maximale du système tympano-ossiculaire

·       Mesure de la pression de l’oreille moyenne (valeur estimée selon le point de compliance max)


Interprétation des résultats obtenus

Des résultats optimaux sont obtenus lors d'absence de mouvement du praticien et de son patient. Ils sont classés selon la forme de la courbe (figure 1). Selon la classification actuellement reconnue, une courbe normale est appelée de type Al lorsqu'elle a une hauteur maximale apparaissant lors d'une pression proche de 0 avec un volume du canal auditif dans les normes. Une courbe avec un pic très élevé est considérée de type AD et se rencontre lors d'une hypermobilité de la membrane tympanique causée par une désarticulation des structures osseuses de l'oreille moyenne ou lors de la présence d'une membrane tympanique atrophique ayant une compliance élevée. Une courbe aplatie avec un pic bien visible est considérée comme une courbe de type AS et se rencontre fréquemment en présence d'une OMS partielle ou lors de fixation ossiculaire diminuant partiellement la mobilité du système tympano-ossiculaire.

Tympanogrammes

 

Une courbe aplatie sans pic visible, avec une compliance très faible, est considérée comme un type B. Lorsque le volume du CAE est normal, la cause la plus commune de ce type de courbe est la présence d'une OMS. D'autres causes comme une rigidité tympanique ou une tympanosclérose importante, la présence d'un cholestéatome ou d'une tumeur de l'oreille moyenne peuvent être considérées. Une courbe aplatie avec un volume du CAE insuffisant indique une occlusion du CAE par du cérumen ou une malposition de la sonde. Un autre cas de figure d'une courbe de type B peut être vu en association à un volume très élevé en présence d'une perforation tympanique ou lors de la présence d'un DTT perméable. L'élargissement de la courbe avec un pic dans les valeurs de pression normales peut être visible lors d'une tympanosclérose ou d'une otite moyenne sécrétoire au décours.

Une courbe de type C est définie par un pic dans les valeurs de compliance normales, mais avec une pression négative à moins de -100 daPa. Ce cas de figure correspond à une dysfonction tubaire entraînant une dépression dans l'oreille moyenne. On rencontre ce type de courbe lors de rétraction tympanique pathologique ou en cas d'obstruction tubaire.

Le type de courbe C est encore subdivisé en C1 pour une courbe avec un pic obtenu à une pression entre -100 et -200 et en C2 pour une courbe avec une compliance maximale obtenue à une pression inférieure à -200 daPa. Un épanchement liquidien dans l'oreille moyenne est retrouvé dans 65% des cas lors de la paracentèse d'un tympan ayant une courbe de type C2. Enfin, une courbe avec un pic de compliance dans une pression plus élevée que + 100 peut être visible lorsque l'oreille moyenne présente une pression positive en association avec un bombement de la membrane tympanique qui est sous tension (figure 2).


Interpretation tympanogrammes


 

Conclusion

En conclusion, la tympanométrie est une technique fiable et utile, améliorant et affinant le diagnostic d'otite moyenne aiguë et surtout d'otite moyenne sécrétoire en complément à l'otoscopie. Elle permet une documentation précise et objective concernant la présence d'un épanchement liquidien rétrotympanique. Cet instrument ne permet pas de différencier une otite moyenne aiguë d'une otite moyenne sécrétoire. La tympanométrie est un examen performant, cliniquement utile et améliorant la fiabilité diagnostique et les implications thérapeutiques pour les pathologies de l'oreille moyenne de l'enfant. L'efficacité clinique de cet examen n'est plus à démontrer et certaines directives médicales préconisent même son utilisation lors d'un examen otologique de routine. Il convient de lui apporter une utilisation plus répandue dans nos consultations habituelles. 


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