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Évaluation de la force des muscles respiratoires

Les explorations permettant d’évaluer la force des muscles respiratoires reposent sur la mesure de pressions. Intéressons-nous aux manœuvres volontaires qui ont comme principal avantage de ne pas nécessiter d’équipement complexe. En revanche, elles nécessitent une étroite collaboration du sujet, ce qui n’est pas toujours sans difficulté.


Pressions statiques inspiratoires et expiratoires maximales

Les pressions statiques inspiratoires (PImax) et expiratoires (PEmax) maximales sont des mesures cliniques simples qui, de ce fait, sont communément utilisées dans les services d’explorations fonctionnelles respiratoires. De plus, le fait que des valeurs normales soient disponibles les rend particulièrement intéressantes.


Pression maximale statique inspiratoire

Le second chapitre du document commun ATS-ERS a largement insisté sur une des principales limitations de la mesure des pressions inspiratoire et expiratoire : la difficulté à interpréter des valeurs basses. Smeltzer et coll.  ont évalué, lors de quatre sessions distinctes, la reproductibilité de ces mesures chez des patients atteints de sclérose en plaque et chez des sujets sains. Leurs résultats montraient que les valeurs de PImax et PEmax obtenues chez les patients atteints de sclérose en plaque variaient au cours des trois premières sessions. De plus, au sein même de la première session, ces valeurs augmentaient progressivement au fur et à mesure des essais. D’aussi larges variations n’étaient pas retrouvées chez les sujets sains. Ces résultats suggèrent donc que même si les valeurs des pressions maximales sont reproductibles chez les sujets sains, elles ne le sont pas toujours chez les patients. De plus, tout patient devant réaliser ces tests devrait bénéficier d’un entraînement préalable.


Pression expiratoire

L’exploration de la fonction des muscles inspiratoires par la mesure des pressions qu’ils sont susceptibles de produire se heurte bien souvent aux mêmes contraintes que l’exploration de la fonction des muscles inspiratoires. Ainsi, comme mentionné précédemment, la PEmax recueillie chez les patients porteurs d’affections neuromusculaires est relativement variable et il est préférable d’entraîner les patients avant de leur faire réaliser de telles explorations. La mesure de la pression à la bouche lors d’une expiration forcée au travers d’un  conduit hautement résistif pourrait aussi être une alternative non invasive intéressante.


Reniflement maximal

Les efforts de reniflement maximal (sniffs) ont comme principal avantage de pouvoir êtres réalisés par des patients peu entraînés. De plus, les pressions développées lors des sniffs sont reproductibles et leur gamme de valeur normale est plus étroite que celle des pressions statiques maximales ou de la pression statique trans-diaphragmatique maximale. Lors d’un sniff, la pression œsophagienne permet l’étude de la force globale des muscles inspiratoires, tandis que la pression trans-diaphragmatique est une mesure plus spécifique de la force du diaphragme. La mesure de la pression nasale lors du sniff est un outil utile et non invasif de mesure de la force inspiratoire, validé chez les patients atteints de pathologies neuromusculaires.

Les efforts de reniflement maximal (sniffs) ont comme avantage de pouvoir être réalisés par des patients peu entraînés et les pressions développées lors des sniffs sont relativement reproductibles. La mesure de la pression nasale (Sniff) est probablement le moyen le moins invasif de recueillir les pressions produites par des sniffs. Stefanutti et coll. évalué la faisabilité de cette mesure chez 126 patients atteints de pathologies neuro-musculaires et l’on a comparé à la PImax.

Leurs résultats montraient que la Pnas, sniff pouvait être mesurée chez tous les patients, ce qui n’était pas le cas de la PImax. Lorsqu'elle est exprimée en pourcentage de la valeur prédite, la Pnas, sniff n’était pas différente de la PImax. Enfin et surtout, la Pnas, sniff s’avérait être le déterminant majeur de la capacité vitale. Cette association entre faisabilité et sensibilité de la Pnas, sniff a aussi été retrouvée chez les patients atteints de sclérose latérale amyotrophique. Néanmoins, Hart et coll., qui ont mesuré la Pnas, sniff chez 248 patients atteints de pathologies neuro-musculaires ont observé que cette valeur était bien souvent inférieure à la PImax. Ils concluaient donc que, chez ces patients, il était préférable de combiner ces deux explorations plutôt que de se limiter à la seule mesure de Pnas, sniff. Une alternative, toute aussi peu invasive, est la mesure de la pression buccale lors du sniff (Pm, sniff). Landelli et coll. ont mesuré la Pm, sniff et l’ont comparé à la PImax chez 30 patients atteints de pathologies neurologiques ou neuromusculaires. Leurs résultats montraient que la Pm, sniff tendait à être inférieure à la PImax. Ils concluaient donc que la Pm, sniff ne pouvait se substituer à la PImax, mais que, au contraire, ces deux  explorations devaient être complémentaires. En effet, chez les patients présentant une diminution de PImax, un rapport Pm, sniff/PImax en deçà des valeurs normales confirmait la dysfonction des muscles respiratoires. Cette notion d’explorations complémentaires revient dans une autre étude dans laquelle les auteurs ont mesuré chez des patients atteints de pathologies neuromusculaires la Pnas, sniff et la pression buccale en réponse à une stimulation des nerfs phréniques. Là encore, c’est la combinaison des deux techniques dont aucune n’est invasive, qui permet de discriminer au mieux les patients souffrant d’un déficit des muscles inspiratoires. Plus invasive, la pression oesophagienne mesurée lors du sniff (Pes, sniff) semble être un indice nettement plus robuste. C’est ce qu’ont montré Verin et coll. chez 10 sujets sains chez lesquels ont été recueillies simultanément lors de sniff la pression oesophagienne et la pression gastrique, la différence des deux donnant accès à la pression transdiaphragmatique. Ces sujets ont réalisé des sniffs « libres » et des sniff au cours desquels étaient préférentiellement activés le diaphragme ou les muscles inspiratoires extradiaphragmatiques. Leurs résultats montraient que Pes, sniff n’était pas affectée par la nature du sniff, mais ne reflétait pas de façon précise la pression transdiaphragmatique. La Pes, sniff est donc un indice robuste de la force globale des muscles inspiratoires. Lors d’un sniff, l’approche spécifique de la fonction diaphragmatique repose donc sur la mesure de la pression transdiaphragmatique. Néanmoins, comme l’ont montré Luo et coll., cette pression reste variable d’un sujet à l’autre.


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